1. Организационно-правовая форма ________________________________________

2.Наименование организации, код окпо__________________________

_______________________________         ___________________________________________________

____________________

3. Ваша должность _______________________________________________________

4. Ваше Ф.И.О. __________________________________________________________

5. Ваши контактные реквизиты

     телефон             адрес эл.  почты

6. Адрес для указания в регистрационном свидетельстве  ______________________________________

_____________________

7. Отношение к объекту ИС: автор ( разработчик)____________

                                            правообладатель     _____________

                                            представитель  _________________

 8.Торговая марка

 а) вид торговой марки (товарного знака): словесный ________________________

                                                                 изобразительный ____________________

                                                                 комбинированный ____________________

 б) опишите товары и услуги которые вы оказываете и на которые испрашиваете

товарный знак :_________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 в) дайте общее, словесное описание ТЗ, желательно указать используемые цвета, расположение

элементов ___________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 г) срок проведения экспертизы по существу:

                          обычный – 1.5- 2 года _______

                         ускоренный – 7 месяцев ______

9. Ваш эскиз знака :

 может быть направлен на адрес электронной почты в форматах Corel Draw либо Adobe Photoshop

либо предоставлен в виде бумажных 10 экземпляров размером 8Х8 см

10. Необходим ли поиск по базе данных зарегистрированных знаков Патентного ведомства __________нужен/нет

_( подпись заявителя ______________)

11. Необходим ли поиск по базе данных зарегистрированных и поданных на регистрацию  знаков Патентного

ведомства __________нужен/нет_ (подпись заявителя___________)

12. Документация : договор поручения__________нужен/нет_

                              доверенность ______________обязательно__

                              Счет на оплату услуг ________нал\ безнал

                              Счет на оплату госсборов_____нал\ безнал

                              Копия справки орг.статистики_______________

     «___»_______________   Заявитель  _( подпись заявителя ______________)